X
تبلیغات
medical box - اسهال در کودکان(بخش سوم)
وبلاگ دانشجویی,پزشکی

2) شیگلا(Shigella)

انسیدانس: شیگلا شایع ترین علت اسهال خونی در کودکان است و در حدود 15-10 درصد اسهال های حاد را در کودکان زیر پنج سال را موجب می شود. انتشار آن توسط تماس فرد با فرد میسر است چون دوز عفونت های آن پایین است( 100-10 میکروارگانیسم). انتقال از طریق غذا و آب هم دیده شده است. حداکثر بروز آن در فصول گرم می باشد.

پاتوژنز: شیگلا به داخل سلولهای اپی تلیال کولولن راه یافته و در آنجا تکثیر می یابد و موجب مرگ سلولی و در نتیجه زخمهای مخاطی می شود. شیگلا گاهی به جریان خون راه می یابد. فاکتورهای بیماری زای آن عبارتند از آنتی ژن لیپو پلی ساکارید Smooth دیواره سلولی، آنتی ژنهایی که تهاجم به سلولها را تسریع می کنند و توکسین، شیگلا که این توکسین سیتوتوکسیک و نوروتوکسیک بوده و احتمالاً موجب اسهال آبکی هم می شود.

ملاحظات: شیگلا به چهار سروتیپ تقسیم می شود:

1- S.flexneri که شایع ترین سروتیپ در کشورهای در حال توسعه است.

2- S.sonnei که شایع ترین سروتیپ در کشورهای پیشرفته است.

3- S.dysenteriae تیپ I موجب اپیدمی های شدید با میزان مرگ و میر بالا می شود

4- S.boydii که کمتر شایع است.

به طور کلی عفونت شیگلا ممکن است موجب تب و اسهال آبکی شود و یا اسهال خونی به همراه تب، تنسم و کرامپ های شکمی، مدفوع خونی و موکوئیدی در تعداد دفعات زیاد و حجم کم با تعداد زیادی لکوسیت در آن ایجاد کند. در شیگلوز مقاومت علیه آنتی بیوتیک مکرراً دیده شده است. بیماری شیگلوزیس در سوءتغذیه و شیرخواران محروم از شیرمادر شدیدتر است.

شیگلا:

گرچه سندرم های اسهال خونی یا دیسانتری مدتها به عنوان بلایی برای انسانها تلقی می شده اند، تنها در قرن گذشته بود که باکتریولوژی شایعترین نوع دیسانتری اپیدمیک مشخص شد. چهار گونة شیگلا مسبب ایجاد بیماری هستند: ش. دیسانتری( گروه سرولوژی A)، ش فلکسنری( گروه B)، ش. بویدی( گروه C) و ش. سونیه( گروه D) 13 سروتیپ در گروه A، 6 سروتیپ و 13 زیرسروتیپ در گروه B، 18 سروتیپ در گروه C و یک سروتیپ در گروه D وجود دارد.

اپیدمیولوژی: عفونت با شیگلا در نواحی معتدله درماههای گرم سال و در نواحی حاره در فصل بارانی شایعه تر از همه دیده می شود: شیوع بیماری از نظر جنس یکسان است. گرچه عفونت می تواند در هر سنی اتفاق بیفتد ولی دومین و سومین سال زندگی، شایعترین زمان می باشند. عفونت در 6 ماه اول زندگی به دلایل نامعلومی، نادر است. شیرمادر که در نواحی اندمیک حاوی آنتی بادی بر علیه آنتی ژنهای بیماری زای کد شده توسط پلاسمید و پلی ساکاریدها می باشد، تا حدودی بروز وابسته به سر را توضیح می دهد. عفونت بدون علامت در بچه ها و بالغین در نواحی اندمیک به طور شایع اتفاق می افتد. در جوامع صنعتی، ش. سونیه، شایع ترین علت دیسانتری باسیلی است و دومین علت شایع، ش. فلکسنری می باشد، در جوامعی که هنوز صنعتی نشده اند. ش. فلکسنری شایعترین عامل است و ش. سونیه در رده ی دوم از نظر شیوع قرار دارد. عفونت با ش. دیسانتریه سروتیپ1، در اپیدمی های وسیع اتفاق می افتد، گرچه این عامل در آسیا نیز اندمیک است. غذای آلوده( اغلب سالاد یا سایر موادی که به دست زدن زیاد محتویات آنها نیاز باشد) و آب حاملین مهم بیماری می باشند. هر چند که انتقال شخص به شخص، احتمالاً مکانیسم اصلی انتقال عفونت در اکثر نقاط جهان به شمار می آید. انتشار عفونت در داخل خانواده ها، مؤسسات نگهداری افراد، و مراکز مراقبت از اطفال، نشان دهنده ی توانایی تعداد کم میکروب برای ایجاد بیماری براساس انتقال شخص به شخص می باشد.

پاتوژنز: نشانة اصلی بیماری زایی یا ویرولانس در تمام شیگلاها، توانایی آنها تهاجم به سلولهای اپیتلیال کولون می باشد. این خصوصیت روی یک پلاسمید بزرگ( 120-140 MD) کد می شود که مسئول سنتز یک گروه از پلی پپتیدهایی است که در تهاجم به سلول و کشته شدن آنها نقش دارد. شیگلایی که پلاسمید بیماری زای خود را از دست دهد، دیگر به عنوان یک پاتوژن محسوب نمی شود. E.coli که این پلاسمید را داراست( E.coli نوع مهاجم روده ای یا EIEC)، مشابه شیگلا رفتار می کند. علاوه بر خصوصیات اصلی بیماری زایی شیگلا با واسطة پلاسمید، عواملی که توسط کروموزوم کد می شوند نیز برای بیماری زایی کامل، موردنیاز می باشند( سنتز لیپوپلی ساکارید)، در حالی که سایر عوامل، فقط برای بعضی از سروتیپ ها اهمیت دارند( سنتز سم شیگا توسط ش. دیسانتریه سروتیپ 1 و sh ET-1 توسط ش. فلکسنری 2a). شیگاتوکسین، کد یک اگزوتوکسین قوی مهارگر سنتز پروتئین است، فقط توسط ش. دیسانتر سروتیپ1 و بعضی از انواع Ecili( E.coli مولد شیگاتوکسین یا STEC) به مقدار قابل ملاحظه ای تولید می شود. به وسیلة انتروتوکسین های منحصر به فرد یعنی توکسین روده ای شیگلا 1( sh ET-1) که روی کروموزوم باکتری ش. فلکسنری 2a کد می شود و نیز sen که یک انتروتوکسین بوده و تقریباً توسط تمام انواع شیگلا و EIEC( Ecoli مهاجم روده ای) تولید می گردد، مرحله اسهال آبکی در بیماری شیگلوز به وجود می آید. برای ایجاد بیماری، به تعداد بسیار کمی باکتری شیگلا نیاز است. خوردن تنها 10 عدد ش دیسانتریه سروتیپ 1، در بعضی از افراد حساس دیسانتری ایجاد می کند. برعکس، برای ایجاد بیماری توسط ویبریوکلرا( عامل بیماری وبا)، خوردن 108 تا 1010 ارگانیسم لازم است. اثر وابسته به دوز میکروب، انتقال آسان شیگلا از شخصی به شخص دیگر را( برخلاف وبا) نشان می دهد. تغییرات پاتولوژیک شیگلوز، درکولون که ارگان هدف برای شیگلا محسوی می شود، اتفاق می افتد. تغییرات در قسمت های انتهایی کولون از همه شدیدتر است، گرچه پان کولیت یا گرفتاری و التهاب تمام کولون ممکن است به وقوع پیوندد. در نمای ظاهری، ادم موضعی یا منتشر مخاط، زخمی شدن، شکنندگی مخاط، خونریزی و اگزودا مشاهده می شود. در آزمایش میکروسکوپی با زیربینی، زخمی شدن غشای کاذب، مرگ سلول اپیتلیال، ارتشاح سلولهای تک هسته و چند هسته( PMN) از ناحیه مخاط به طرف موسکولاریس موکوزا و ادم زیر مخاط مشاهده می گردد.

پاسخ های ایمنی: IgA ترشحی( SigA) و آنتی بادی های سرمی طی چندین روز تا هفته ها بعد از عفونت با شیگلاف ایجاد می شوند. گرچه آنتی بادیهی پلی پپتیدی بر علیه لیپوپلی ساکارید و پلاسمید بیماری زا هر دو شرح داده شده اند، شاخص های اصلی محافظت بر علیه عفونت بعدی، نامشخص می باشند. شواهد نشان می دهند که محافظت بر علیه عفونت، برای سروتیپ شیگلا، اختصاصی است ولی همچنین مطرح شده است که متعاقباً عفونت با یک سروتیپ، درجاتی از محافظت برعلیه تمام شیگلاها پدید می آید( محافظت متقاطع یا Cross- protection). ایمنی با واسطه سلولی نیز در محافظت، نقش دارد.

تظاهرات بالینی: دیسانتری باسیلری از نظر بالینی، مشابه E.coli نوع مهاجم روده ای( EIEC، فصل 198) یا هر یک از 4 گونة شیگلا می باشد ولی بعضی از تفاوتهای بالینی وجود دارد، به ویژه در رابطه با شدت و خطر ایجاد عوارض با ش. دیسانتریه سروتیپ 1.

خوردن شیگلا با دوره نهفتگی 12 ساعته تا چندین روز همراه بوده و بعد علائم بیماری ظاهر می شوند. دردشدید شکم، تب بالا، استفراغ، بی اشتهایی، سمیّت عمومی، احساس دفع فوری و دفع دردناک مدفوع به طور مشخص، ایجاد می گردند. معاینه بالینی در این زمان، اتساع شکمی و حساسیت، افزایش فعالیت صداهای روده و حساسیت رکتوم در معاینه با انگشت را نشان می دهد. اسهال ممکن است در ابتدا آبکی و دارای حجم زیاد بوده ولی بعد از تبدیل به مدفوع خونی مخاطی با حجم کم و دفعات زیاد می شود، هرچند بعضی از کودکان، هرگز به اسهال خونی مبتلا نمی شوند، و در بعضی دیگر، اولین مدفوع هاف خونی هستند. کم آبی قابل ملاحظه که با از دست دادن آب و الکترولیت ها بدن از طریق مدفوع و استفراغ مرتبط است، می تواند اتفاق بیفتد. اسهال درمان نشده ممکن است یک تا دو هفته باقی بماند، فقط در 10% از بیماران، اسهال برای بیش از 10 روز باقی می ماند، اسهال مزمن، شایع نیست مگر در شیرخواران دچار سوءتغذیه یا افراد مبتلا به ایدز. یافته های عصبی از شایع ترین تظاهرات خارج روده ای در دیسانتری باسیلری می باشند و تا 40% در بچه های مبتلای بستری شده در بیمارستان اتفاق می افتند. E.coli نوع مهاجم روده ای نیز سمیّت عصبی مشابه ایجاد می نماید. تشنج، سردرد، خواب آلودگی، گیجی یا کنفوزیون، سفتی گردن یا هذیان ممکن است قبل یا بعد از شروع اسهال تظاهر کنند. علت ایجاد چنین تظاهرات عصبی مشخص نشده است. در گذشته، این علائم به سمیّت عصبی شیگاتوکسین منسوب می شدند. امّا اکنون مشخص گردیده است که این نوع توجیه، اشتباه است. گاهی تشنج در زمانی اتفاق می افتد که فرد، کمی تب دارد و نشان دهنده ی این مطلب است که تشنج ساده به دنبال تب، ظهور این نوع تشنجات را توجیه نمی کند. هیپوکلسمی( کاهش کلسیم) یا هیپوناترمی( کاهش سدیم) ممکن است در تعداد کمی از بیماران با تشنج همراه باشد. گرچه علائم اغلب عفونت در سیستم عصبی مرکزی را مطرح می کنند و پلئوسیتوز و افزایش بسیار جزئی در پروتئین مایع مغزی نخاعی می تواند اتفاق بیفتد، ولی مننژیت ناشی از شیگلا، نادر است. شایع ترین عارضة شیگلوز، کم آبی بدن است که خطر نارسایی کلیه و مرگ را به دنبال خود دارد. ترشح نابجای هورمون آنتی دیورتیک و هیپوناترمی شدید ممکن است دیسانتری را عارضه دار کنند به ویژه اگر ش. دیسانتریه، عامل بیماری باشد. کاهش قندخون یا هیپوگلیسمی و آنتروپاتی همراه با از دست دادن پروتئین از عوارض شایع هستند. سایر عوارض عمدهف به ویژه در بچه های بسیار کوچک یا دچار سوءتغذیه شامل سپسیس و انعقاد منتشر داخل عروقی می باشد. با اینکه ارگانیسم ها به سد مخاطی روده نفوذ می کنند، این حوادث به شکل تعجب آوری، غیرشایع می باشند. شیگلا و گاهی سایر میکروبهای گرم منفی روده ای، از کشت خون تا یک تا پنج درصد بیمارانی که کشت خون برای آنها ارسال شده است، جدا می شوند امّا به دلیل آنکه در انتخاب بیماران برای تهیه کشت خون، تورش ایجاد شده است، خطر وجود شیگلا در خون بیماران غیرانتخابی و مبتلا به شیگلوز، احتمالاً کمتر است. باکتریمی در عفونت با ش. دیسانتریه سروتیپ1 شایع تر از سایر انواع شیگلا می باشد. با وقوع سپسیس، مرگ و میر بالا خواهد بود. در عفونت با ش.دیسانتریه سروتیپ1، همولیز، آنمی و سندرم همولتیک- اورمیک از عوارض شایع می باشند. این سندرم به دنبال آسیب اندوتلیال و با واسطة شیگاتوکسین ایجاد شده و E.coli تولید کننده ی شیگاتوکسین( E.coli O157:H7، E.coli O111:NM، E.coli 26:H 11 و بقیه) نیز این سندرم را پدید می آورند.( فصل 526).

پرولاپس رکتوم، مگاکولون توکسیک یا کولیت پسودومامبران( معمولاً همراه با ش. دیسانتریه)، هپاتیت کلستاتیک، کونژنکتیویت، ایریتیس، زخم قرنیه، پنومونی، آرتریت( معمولاً 2 تا 5 هفته از انتریت)، سندرم رایتر، سیستیت، میوکاردیت و واژینیت( به طور مشخص با ترشح حاوی رگه های خون به دنبال عفونت با ش. فلکسنری)، حوادث غیرشایع می باشند. سندرم نادر سمیت فوق العاده، تشنج، هیپرپیرکسی یا افزایش درجه حرارت فوق العاده شدید، و سردرد و به دنبال آن ادم مغز و مرگ سریع بدون وجود سپسیس یا کم آبی قابل ملاحظه( سندرم اکیری یا انسفالوپاتی سمی کشنده) به درستی شناخته نشده است. در بچه های بزرگتر که از تغذیة خوبی برخوردارند، مرگ پی آمدی نادر است؛ سوءتغذیه بیماری در سال اول تولد، هیپوترمی یا افت درجه حرارت بدن، کم آبی شدید بدن، ترومبوسیتوپنی، هیپوناترمی، نارسایی باکتریمی در کودکانی که حین دیسانتری باسیلری فوت می کنند، شایع است.

تشخیص: اگر چه تابلوی بالینی شیگلوز را مطرح می کند ولی به اندازه ی کافی برای تشخیص، اختصاصی نمی باشد. عفونت با کمپیلوباکتر ژژونی، سالمونلا، EIEC ، Ecoli تولید کننده ی شیگاتوکسین مانند Ecoli o 157:H7، یرسینای انتروکولیتیکا، کلستریدیوم دیفیسیل و انتاموبا هیستولیتیکا، همچنین بیماری التهابی روده یا IBD ممکن است با شیگلا اشتباه شوند. یافته های فرضی که تشخیص دیسانتری باسیلی را مطرح می کنند، عبارتند از: وجود لکوسیت در مدفوع( کولیت را تأیید می کند)، خون در مدفوع، لکوسیتوز خون محیطی و تغییرات سلولی به سمت چپ( اغلب با سلولهای باند بیشتر در مقایسه با نوتروفیل های سگمانته). شمارش کلی گلبول سفید در خون محیطی معمولاً 000/5 تا 000/15 سلول در هر میلیمتر مکعب می باشد، هرچند ممکن است واکنش های لکوپنی و لوکوئید به وقوع بپیوندد. کشت نمونه مدفوع و سواب رکتوم، شانس تشخیص عفونت شیگلایی را به حداکثر می رساند. محیط کشت باید شامل آگارمک کانکی و محیط انتخابی مانند گریلوز- لیزین داکسی کولات( XLD) و آگار SS باشد. اگر نمونه نمی تواند فوراً کشت شود، باید از محیط ناقل یا ترانسپورت استفاده گردد. محیط مناسب باید مورد استفاده قرار گیرد تا کمپیلوباکتر و سایر عوامل را در تشخیص افتراقی، رد کند. کشت، روش استاندارد طلایی برای تشخیص شیگلوز است امّا روشی کامل و قطعی نیست. متأسفانه، آزمایشگاه اغلب نمی تواند حتی در مواردی که پاتوزن وجود دارد و ظن بالینی به شیگلوز می رود، آن را قطعی و تأیید کند. بعد از خوردن شیگلا، کشت مدفوع بالغین داوطلب دچار دیسانتری، در20% موارد نتوانست ارگانیسم را نشان دهد. مطالعة همه گیری های منتقله از راه غذا در جمعیت های محدود و بسته پیشنهاد می کند که انجام یک کشت، به تشخیص نیمی از بیماران علامت دار دچار شیگلوز منجر می گردد. گرچه روش های دیگری برای  تشخیص شیگلوز در حال ایجاد است( ژن پروب)، ناکافی بودن روش تشخیص کشت، پزشک را ناگزیر می سازد تا براساس سندرم های بالینی منطبق بر شیگلوز، قضاوت کرده و بیماری را درمان کند. در اطفالی که بدحال( توکسیک) به نظر می رسند، کشت خون باید انجام شود، این کار به ویژه در شیرخواران بسیار جوان یا دچار سوءتغذیه اهمیت دارد زیرا خطر باکتریمی در آنها زیاد است.

درمان: مانند گاستروانتریت ناشی از سایر علل، اولین نگرانی در مورد کودک مظنون به شیگلوز، باید اصلاح آب و الکترولیت و حفظ آنها باشد( فصل 54 و 6-55). داروهایی که منجر به کندی حرکت روده می شود( دیفنوکسیلات هیدورکلراید همراه با آتروپین( لوموتیل) یا لوپرامید( ایمودیوم) نباید مورد استفاده قرار گیرند. زیرا خطر طولانی شدن بیماری وجود دارد. مسئله بعدی، تصمیم گیری در مصرف آنتی بیوتیک می باشد. گرچه بعضی از منابع موثق، توصیه می کنند که از مصرف آنتی بیوتیک خودداری شود که به دلیل سیر خود به خود محدودشونده عفونت، هزینه دارو و خطر ایجاد میکروب های مقاوم می باشد ولی منطق دیگری نیز به درمان تجریب تمام اطفالی که ظن شیگلوز در آنها قویاً وجود دارد، تشویق می کند. حتی اگر بیماری کشنده نباشد، در نوع درمان نشده ی آن ممکن است کودک برای 2 هفته یا بیشتر به صورت کاملاً بیماری باقی بماند یا آنکه اسهال مزمن یا راجعه پدید آید. خطر دیگر بروز سوءتغذیه یا تشدید آن در موارد طول کشیده ی بیماری به ویژه در بچه های ساکن کشورهای در حال توسعه می باشد. خطر دفع مداوم میکروب و متعاقب آن ایجاد عفونت در تماس های خانوادگی نیز با استراتژی خودداری از مصرف آنتی بیوتیک، مخالفت می ورزد.

در حساسیت شیگلا به آنتی بیوتیک تفاوت های عمده ی جغرافیایی، وجود دارد. در آمریکا، شیگلا آنقدر به آمپی سیلین مقاوم است که دیگر برای درمان تجربی مؤثر نمی باشد. هر چند آمپی سیلین خوراکی(100 میلی گرم به ازای هر کیلوگرم وزن بدن در 24 ساعت در چهار دوز منقسم) ممکن است در صورت حساسیت میکروب، مورد استفاده واقع شود. آموکسی سیلین به دلیل جذب بهتر از دستگاه گوارش، در درمان سوش های حساس به آمپی سیلین کمتر از آمپی سیلین مؤثر است. در خیلی از نواحی آمریکا، هم اکنون سوش هایی وجود دارند که به تریمتوپریم- سولفامتوکسازول( TMP-SMX) نیز مقاوم شده اند و این دارو نیز برای درمان تجربی، انتخاب خوبی نمی باشد. سفی کسیم( 8 میلی گرم به ازای هر کیلوگرم وزن بدن در 24 ساعت به صورت خوراکی در دو دوز منقسم برای 5 روز) یا یک سفالوسپورین نسل سوم خوراکی دیگر، یا سفتریاکسون( 50 میلی گرم به ازای هر کیلوگرم وزن بدن در 24 ساعت در یک دوز واحد روزانه که برای 2 تا 5 روز به صورت تزریقی داده می شود) می توانند به عنوان درمان تجربی مورد استفاده قرار گیرند. اسیدنالیدیکسیک( 55 میلی گرم به ازای هر کیلوگرم وزن بدن در 24 ساعت در چهار دوز منقسم برای 5 روز) داروی جایگزین قابل قبول می باشد. کینولون هایی مانند سیپروفلوکساسین، نورفلوکساسین یا افلوکساسین که برای مصرف در افراد 18 ساله یا بزرگتر توصیه می شوند، به طور روزمره در اطفال مصرف نمی گردند زیرا خطر آتروپاتی وجود دارد و مصرف این داروها برای کودکان به شدت بیمار که دیسانتری باسیلری دارند و شک به مقاومت میکروبی یا مقاومت شناخته شده به سایر داروها وجود دارد، محدود می گردد. رژیم های درمانی برای 5 روز تجویز می شوند. سفالوسپورین های نسل اول و دوم، برای درمان کافی نمی باشند و داروهای جایگزین محسوب نمی گردند. براساس شواهد بالینی ابتلا به عفونت شیگلایی، باید در اولین ملاقات بیمار، درمان بیماران مشکوک شروع شود. کشت مدفوع تهیه می شود تا سایر پاتوژنهای مسبب عفونت را رد کند و در صورت عدم پاسخ طفل به درمان تجربی، به تغییر آنتی بیوتیک کمک نماید. بچه ای که دیسانتری مشخص دارد و به درمان تجربی اولیه با آنتی بیوتیک پاسخ می دهد، باید برای 5 روز آن دارو را ادامه دهد حتی اگر کشت مدفوع منفی باشد. به دلیل دشواری در جدا کردن شیگلا از نمونة کشت مدفوع، ادامه درمان علیرغم منفی شدن کشت، توصیه می شد. همچنین در بیماران ساکن در نقاطی از دنیا که E.coli نوع مهاجم روده ای شایع است، این میکروب می تواند دیسانتری تولید نماید که غیرقابل افتراق از شیگلوز می باشد و توسط آزمایشگاههای معمولی میکروبیولوژی بالینی، تشخیص این ارگانیسم ممکن نیست. اگر کشت مدفوع منفی باشد و طفل به دنبال ابتلا به سندرم دیسانتری به درمان تجربی پاسخ نداده باشد، باید نمونه برای کشت مجدد تهیه و طفل از نظر سایر تشخیص های احتمالی مجدداً ارزیابی شود.

پیشگیری: دو راه آسان برای کاهش خطر شیگلوز در اطفال وجود دارد. اولین روش، تشویق به تغذیه نوزاد از طریق شیرمادر برای مدت طولانی در مناطقی که شیگلوز شایع است، می باشد. تغذیه با شیرمادر، خطر شیگلوز علامت دار را کاهش می دهد و شدت آن را نیز در شیرخوار مبتلا به شیگلوز که علیرغم مصرف شیرمادر به این بیماری دچار شده است، کم میک ند. دومین راه، آموزش خانواده و پرسنل شاغل در مهدکودک در مورد روش های شستن دست به ویژه بعد از دفع مدفوع و قبل از تهیه غذا و صرف آن می باشد. سایر روش های عمومی بهداشتی مانند تصفیه آب و فاضلاب، گران بوده و به نظر نمی رسد که در آینده ی نزدیک در کشورهای در حال توسعه، به صورت عمومی در دسترس باشد.

 

 

3- کامپیلوباکتر( Compylobacter)

انسیدانس: در حدود 5-15 درصد از اسهال های شیرخواران سراسر جهان به علت این باکتری است. کشورهای در حال توسعه بیشتر کودکان در اولین سال زندگی خود ایمنی نسبت به آن پیدا می کنند. عامل بیماری زا مکرراً در مدفوع کودکان بزرگتر که سالم هستند، دیده می شود. انتشار آن به وسیله مرغها و سگها صورت می گیرد.

بیماری زایی: احتمالاً این باکتری  با هجوم به ایلئوم و روده بزرگ می تواند موجب اسهال شود. دو نوع توکسین تولید می کند: سیتوتوکسین وانتروکسین حساس به حرارت

ملاحظات: در این نوع ممکن است اسهال آبکی باشد ولی در یک سوم موارد بعد از 2-1 روز مدفوع خونی ظاهر می شود. معمولاً استفراغ شایع نیست و درجه تب هم پایین است.

4) ویبریوکلرا( Vibrio cholerae 01 and 0139)

بروز: کلرا در بسیاری از کشورهای آفریقایی، آسیایی و آمریکای لاتین به صورت آندمیک است. در این مناطق اپیدمی های سالانه معمولاً در فصول گرم و مرطوب رخ می دهد و در بیشتر اوقات درکودکان 9-2 ساله اتفاق می افتد که در بسیاری از این موارد شدید است. در مناطقی که تازه و جدیداً آلوده شده اند، بیشتر اوقات بالغین جوان مبتلا می شوند. هر دو مورد آب و غذای آلوده می تواند سبب انتقال وبا شوند. انتقال فرد به فرد کمتر شایع است.

بیماری زایی: ویبریوکلرا به مخاط روده کوچک چسبیده و تکثیر می یابد و با تولید انتروکسین خود موجب اسهال می شود. توکسین کلرا با توکسین حساس به حرارت نوع ETEC ایشریشیاکولی ارتباط نزدیکی دارد. سوشهای پایدار ویبریوکلرا 01 به تتراسیکلین در بسیاری از کشورها وجود دارد. ویبریوکلرا 0139 نیز نسبت به کوتریموکسازول پایدار است.

ملاحظات: وبا به وسیله ویبریوکلرا 0139,01 ایجاد می شود. ویبریوکلرا 01 دارای دو بیوتیپ( E1 Tor and Classical) و دو سروتیپ( Ogawa, Inaba) می باشد که تشخیث بیوتیپ و سروتیپ جهت درمان و کنترل مهم نیستند.

کلرا( ویبریوکلرا) یا وبا

دهة 1990، تغییرات چشمگیری را در درک بیماری وبا نوید می دهد. پیشرفت های عمده عبارتند از: انتشار وبای اپیدمیک به نیمکره غربی، ظهور سوش جدید و منحصر به فرد ویبریوکلرا در کشور هندوستان و کشف ژن های جدید بیماری زایی جدید در و.کلرا.

وبا، اسهال حاد آبکی است که به وسیلة یک گروه از توکسین های تولید شده توسط و.کلرا سوتیپ 01 یا 0139( بنگال) ایجاد می شود. طیف بالینی شامل عفونت بدون علامت، اسهال خفیف آبکی و اسهال شدید آبکی همراه با استفراغ است که به سرعت به شوک هیپوولمیک، اسیدوز متابولیک و مرگ منجر می شود.

اتیولوژی: و. کلرا، باسیل گرم منفی، بدون تولید اسپور، متحرک و کمی خمیده می باشد. ( )، و هر باسیل، فلاژل قطبی دارد. و.کلرا در محیط قلیایی همراه با املاح صفراوی، رشد می کند. دو گروه بیولوژیک( بیوتیپ) و.کلرا 01، تحت عنوان کلاسیک و التور طبقه بندی می شوند. مبنای طبقه بندی براساس همولیزین، هم آگلوتیناسیون، حساسیت به پلی میکسین B و حساسیت به باکتریوفاژها می باشد. آنها همچنین به دو گروه سرولوژیک تقسیم می شوند( سرووار) که مبنای آن آنتی ژن سوماتیک یا O می باشد. و کلرا 01، دو نوع آنتی ژن O اصلی( اگاوا  واینابا) و نوع حدواسط و غیرپایدار( هیکوجیما) دارد. سوش جدید اپیدمیک و. کلرا O139( بنگال)، با آنتی سرم 01-0138، آگلوتینه نمی شود ولی ارتباط نزدیک با بیوتیپ التور دارد. از آنجایی که این سوش افزایش یافته است، واضح است که و.کلرا طبقه بندی مجدد و مداوم ژنی دارد. و.کلرا غیره 01( و.کلرای غیر آگلوتینه کننده یا NAG) در آمریکا در ایالات خلیجی برای مدت طولانی حضور داشته است ولی برخلاف سوش جدید o139 و.کلرای NAG با وبای اپیدمیک همراه نمی باشد.

اپیدمیولوژی: ارگانیسم های و.کلرا در آب گرم شور حاوی موادمغذی و اکسیژن، زنده می مانند. آنها در ریشة گیاهان، صدف نیم پز( خرچنگ، میگو) و صدف های دولبه ای خام( صدف دریایی دو کپه ای، صدف، صدف خوراکی) یافت می شوند. انتقال مستقیم بیماری از طریق شخصی به شخص دیگر نادر است. زیرا تعداد میکروبی که برای ایجاد بیماری لازم است، زیاد می باشد. مطالعات روی افراد داوطلب نشان داد که 70 تا 80% کسانی که 106 عدد و.کلرا 01 یا و.کلرا 0139 را خوردند به بیماری مبتلا شدند. مقدار کمتر میکروب، کمتر باعث ایجاد بیماری می شود. در نواحی اندمیک و.کلرا 01 به طور اولیه روی کودکا 2 تا 15 ساله اثر می گذارد، ولی و.کلرا 0139 به طور عمده بالغین را متأثر می سازد. تغذیه با شیرمادر، در محافظت کودکان از ابتلا به نوع شدید وبا در دوسال اول زندگی نقش دارد. در ژانویة 1991، وبای اپیدمیک برای اولین بار در این قرن در نیمکره ی غربی ظاهر شد. وبای اپیدمیک از سواحل شمالی پرو آغاز و به سرعت در نقاط فراوانی از آمریکای جنوبی و مرکزی گسترش یافت. تا سال 1993، 948429 مورد وبا گزارش شده است. گرچه تعداد موارد وبا متقاعباً کاهش یافت ولی بیماری اپیدمیک مجدداً در سال 1998 ظهور یافت. این اپیدمی گسترش سریع، میزان حملة بالا( 300 تا 900 وبا در هر 10000 ساکن) و میزان مرگ و میر کمی داشته است. میزان کشندگی پایین آن( 811/0%) بیشتر نشان دهنده ی موفقیت روش های جاری درمان است تا کاهش بیماری زایی سوش های اپیدمیک. میزان مرگ و میر نقاطی که مراقبت های پزشکی در دسترس نبوده است، در حد بالایی می باشد. بچه ها و بالغین هر دو گرفتار شده اند. چندین همه گیری با وبا در آمریکا درنتیجه این اپیدمی، اتفاق می افتاده است. در سال 1992، سوش های و.کلرای سروتیپ جدید، یعنی و.کلرا 0139 حین همه گیری در مدرس هند جدا شدند. این همه گیری برای اولین بار نشان داد که وبای اپیدمیک ناشی از ارگانیسمی بود که به سروتیپ 01، تعلق نداشت. تا اوایل سال 1993، 107297 مورد وبا و 1473 مورد مرگ گزارش شده است. از زمان ظهور این سروتیپ در هند، این پاتوژن جدید در بنگلادش و تایلند، اپیدمی ایجاد کرده و همچنین در سایر کشورها شامل آمریکا موارد مهم تک گیر یا اسپورادیک اتفاق افتاده است. بیماری با این نوع پاتوژن از نظر حالات بالینی و توان انتشار اپیدمیک غیرقابل افتراق از وبای تیپیک می باشد. اطلاعات نشان می دهند که این سوش جدید مقاوم تر( سخت تر) از 01 بوده و بنابراین خطر بیشتری برای انتقال دارد. همه گیری با شیوع بالای عفونت ثانویه، نسبت بالای موارد علامت دار به انواع بدون علامت و میزان حملة بالا در بالغین مشخص شده است. هرچند طی دو سال بعد از ظهور این سوش جدید، مجدداً التور عامل غالب وبا در هند بوده است.

پاتوژنز: ویبربوها نسبت به اسید، بسیار حساسند، معده به عنوان سدی محکم در پیشگیری از انتقال این عوامل به روده باریک، عمل می کند. ویبریوها باید در روده کوچک کلونیزه شوند تا عفونت ایجاد کرده و بیماری تولید نمایند. آنها به مخاط روده ی باریک متصل شده و تکثیر می یابند تا به 107 الی 108 ارگانیسم در هر میلی لیتر مایع روده برسند. لایة مخاطی حاوی عواملی است که برای ویبریوها، کموتاکتیک می باشند. ویبریوها آنزیم های پروتئولیتیک شامل موسیناز تولید می کنند. حرکت میکروب نیز در خصوصیت بیماری زایی اهمیت دارد. بعد از کلونیزه شدن ویبریو در دئودنوم و ژژنوم، ترشح مایع با واسطة انترتوکسین، مسئول ایجاد علائم بالینی می باشد. مخاط در این فرایند تخریب نمی شود، هرچند ادم فضای بینابینی را پر می کند و مویرگ و لنفاتیک ها در نوک ویلی ها، متسع می گردند. تعدادکمی از سلولهای التهابی در لامینا پروپریا حضور دارند. مایع از دست رفته با پلاسما ایزوتونیک بوده و دارای غلظت بالای بیکربنات و پتاسیم می باشد. گرچه درجاتی از اختلال در دی ساکارید از ژژنوم( شامل لاکتاز) وجود دارد ولی جذب گلوکز معمولاً حفظ می شود. از دست رفتن مایع در وبا ناشی از تولید انترتوکسین هایی است که روی کروموزوم باکتری در منطقة بیماری زایی کد می شود. مهمترین توکسین، سم کلرا یا وبا است، که یک پروتئین بزرگ پری پلاسمیک بوده و ژنهای ساختمانی آن( ctxB,  ctxA) ساب یونیت A فعال از نظر آنزیمی و ساب یونیت B متصل به سلول راکد می کنند. تفاوت در تعداد کپی های ژن های کلراتوکسین، وابسته به سوش می باشند. گیرنده ی ساب یونیت B، گانگیوزید GM1 است. پروتئین A1 مربوط به ساب یونیت A، یک آدنوزین دی فسفات- ریبوزیل ترانسفراز است( ADP-RT) که ساب یونیت  مربوط به پروتئین محرک G را فعال می کند تا بتواند به آدنیلات سیکلاز متصل شده و آن را فعال نماید و در نتیجه سطح CAMP( آدنوزین منوفسفات حلقوی) برای مدت طولانی در حد بالایی قرار گیرد. سطح بالای CAMP، باعث کاهش در جذب فعال سدیم و کلر توسط سلولهای پرزدار شده و ترشح فعال کلر توسط سلولهای کریپت را افزایش می دهد. نقش دومین توکسین تولید شده توسط ویبریوکلرا در مطالعاتی که بر روی واکسن انجام شده است، مشخص گردیده است. در این واکسن ها، سوش های ایجاد شده توسط مهندسی ژنتیک( از طریق جذب ساب یونیت A توکسین وبا)، همچنان توانایی تولید اسهال را دارند. این عامل اتصالات محکم بین سلولی را تغییر می دهد و این عمل از طریق کاهش حالت طنابی شکل( رشته ای) لایة متراکم صورت می گیرد؛ و در نتیجه رشته ها یا طنابهای( اتصالات) بین قسمت های مختلف کمتر می شوند. نقش لایة متراکم روده عبارتست از محدود نمودن یا جلوگیری از انتشار مولکولهای محلول در آب از فضای بین سلولی به سمت مجرای روده( جریان برگشتی). وقتی که توکسین لایه متراکم، خاصیت یا عملکرد لایه را تغییر می دهد( zot)، نفوذپذیری مخاط بیشتر شده و آب و الکترولیت ها، به دلیل فشار هیدورستاتیک به مجرای روده( لومن) نشت کرده و اسهال ایجاد می شود. توکسین فقط روی روده ی باریک اثر می گذارد. سومین ژن انتروتوکسین( انتروتوکسین فرعی وبا(ace)، مشابهت قابل ملاحظه ای با آدنوزین تری فسفاتاز حمل کننده ی یونی سلولهای یوکاریوتیک( شامل محصول ژن تنظیم کننده ترانس مامبرانی در بیماری فیبروز کیستیک(CFTR) دارد. ژن های ctx,zot و ace، همراه با ژنهای پیلین، نشان دهنده ی خاصیت بیماری زایی یا جعبة بیماری زایی و.کلرا می باشند. این ژنها توسط یک عنصر قابل جابجایی که RSI نام دارد، حفظ می شوند. شدت از دست رفتن آب و الکترولیت در وبا که با از دست رفتن آب و الکترولیت توسط سایر پاتوژنهای روده ای تولید کننده ی انتروتوکسین قابل مقایسه می باشد( انترتوکسین این پاتوژنهای روده ای ارتباط نزدیک با توکسین وبا دارد مانند E.coli تولید کننده توکسین یا ETEC، کمپیلوباکتر، سالمونلا) ممکن است که نتیجة وجود این توکسین ها در جعبة بیماری زایی و.کلرا باشد. و.کلرا نوع غیر 01 و غیره 0139( NAG، انترتوکسینی تولید می کند که به توکسین و با مرتبط نمی باشد. این توکسین در مقابل حرارت پایدار بوده و با انتروتوکسینی تولید می کند که به توکسین وبا مرتبط نمی باشد. این توکسین در مقابل حرارت، پایدار بوده و با انتروتوکسین پایدار در مقابل حراراتی که توسط یرسینای انتروکولیتیکا تولید می شود، ارتباط دارد.

تظاهرات بالینی: اسهال آبکی و استفراغ، بعد از طی دوره نهفتگی 6 ساعته تا 5 روزه( به طور متوسط 2 تا 3 روز) ایجاد می شود. تب خفیف در بعضی از اطفال روی می دهد. در موارد شدید، بیماران اسهال آبکی شدید و بدون درد با قوام آب برنج و بوی ماهی دارند که گاهی حاوی رگه های مخاط( موکوس) است ولی خون ندارد. از دست رفتن آب و الکترولیت به تشنگی و تاکیکاردی منجر شده و در صورتی که درمان نشود، ناکیپنه، تحریک پذیری، فرورفتن ملاج قدامی، کاهش قوام یا ترگر پوست و پیشرفت به سمت کولا پس عروقی، کما و نارسایی کلیه، پیامدهای بیماری خواهند بود. اسهال ممکن است به حدی شدید باشد که کولاپس عروقی طی کمتر از 24 ساعت از شروع آن، رخ دهد. از دست رفتن مایعات ممکن است تا یک هفته ادامه یابد.

تشخیص: در نواحی اندمیک، هر طفلی که اسهال آبکی شدید دارد، باید تا زمان بررسی های آزمایشگاهی، مورد احتمالی وبا در نظر گرفته شود. در آمریکا، در هر طفلی که اسهال شدید آبکی و سابقة مسافرت اخیر به نواحی اندمیک از نظر وبا دارد، باید به وبا شک کرد. دو محیط انتخابی برای کشت و.کلرا مورد استفاده قرار می گیرد: تیوسولفات- سیترات- صفرا- سوکروز(TCBS) و تلوریت- توروکولات- ژلاتین- آگار(TTGA). در محیط TCBS، ارگانیسم های و.کلرا، به صورت کلنی های زردرنگ بزرگ و نرم در زمینة سبز- آبی محیط کشت به چشم می خورند. در محیط TTGA، کلنی ها کوچک و شفاف بوده و منظقة کدری در اطراف آنها ایجاد می شود. کلنی های سوش های 0139 در محیط کشت TTGA، به صورت خاکستری شفاف با مرکز تیره، نمایان می گردند. براساس آزمون هماگلوتینین مستقیم با گلبول قرمز گوسفندی یا مرغی( سوش های التور، آگلوتینه می شوند) حساسیت با پلی میکسین( سوش های کلاسیک، حساس می باشند)، یا حساسیت به فاژ گروه IV وبا ( سوش های کلاسیک، حساس هستند)، طبقه بندی و.کلرا به دو بیوتیپ کلاسیم یا التور، انجام می شود. آزمون های مختلفی مانند ELISA برای تعیین توکسین و DNA پروب( PCR)، به عنوان ابزارهای سریع تشخیص در حال سوخت می باشند. برای شناسایی آنتی بادی های از بین برنده ی ویبریو، آگلوتینه کننده ی آن یا خنثی کننده ی توکسین وبا به صورت گذشته نگر، که 7 تا 14 روز بعد از شروع بیماری ایجاد می شوند، از روش های سرولوژی می توان استفاده نمود.

درمان: اساس درمان وبا، جایگزینی آب و الکترولیت می باشد( فصل 1-55) در هر لیتر محلول ORS که توسط سازمان بهداشت جهانی ساخته شده است( WHO-ORS9، 90 میلی مول سدیم، 20 میلی مول پتاسیم، 80 میلی مول کلر، 111 میلی مول گلوکز و 30 میلی مول بیکربنات( سیترات می تواند جایگزین بیکربنات شود) وجود دارد. گرچه ORS های حاوی برنج ممکن است بر WHO-ORS ارجح باشند، محلول های حاوی برنج بیشتر مسئله ساز هستند زیرا قبل از اضافه کردن نمک( املاح) به آرد برنج جوشیده نیاز دارند( 50 گرم برنج در هر لیتر، به مدت 7 دقیقه جوشیده می شود) و نیز به دلیل اینکه این نوع ORS باید هر 8 ساعت یک بار به صورت تازه تهیه شود و پس از طی زمان، دور ریخته شود. تجویز مایعات خوراکی به هر اندازه ای که بیمار میل داشته باشد، درمان انتخابی محسوب می گردد مگر آنکه فرد اختلال سطح هوشیاری یا ایلئوس داشته یا در شوک باشد که در این موارد، استفاده از محلول سالین داخل وریدی، یا رینگر لاکتات، به جای مایع درمانی خوراکی، اقدامی مناسب خواهد بود. استفراغ از موارد ممنوعیت مایع درمانی خوراکی نمی باشد. اگر چه تمام بیماران مبتلا به وبا باید به دقت تحت نظارت و کنترل باشند، در شیرخواران که تنها می توانند مایعاتی را مصرف کنند که ما به آنها تجویز می کنیم، باید دقت کافی جهت کنترل مایعات ورودی و خروجی مبذول شود. باید هر چه سریع تر بعد از جبران حجم مایعات از دست رفته، تغذیه بیمار مجدداً بر میزان تخلیه روده یا( اسهال) یا طول مدت اسهال، تأثیری ندارد. موفقیت با استفاده از مایع درمانی خوراکی؛ در اپیدمی وبا در سال 1991 در پرو نشان داده شد؛ میزان مرگ و میر علرغم این همه گیری بسیار بزرگ و غیرقابل انتظار، کمتر از 1% بود. مصرف آنتی بیوتیک در درجة دوم اهمیت قرار دارد، گرچه در کوتاه نمودن طول مدت بیماری با سوش های 01 یا 0139 مفید می باشد. مقاومت به آنتی بیوتیک شایع است. سوش های موجود در آسیا اغلب به تریمتوپریم- سولفامتوکسازول( TMP-SMX) مقاوم می باشند. برای سوش های آسیایی، مصرف داکسی سیکلین بر تتراسیکلین ارجح است. چون سوش های 01( نه به سوش های 0139) اغلب مقاوم هستند. انواع جدا شده از ناحیة آمریکای جنوبی، به انواع آنتی بیوتیک ها، حساس تر می باشند. بعضی از انواع آفریقایی( از کشور اوگاندا) به TMP-SMX، تتراسیکلین، کلرامفنیکل، آمپی سیلین، واسترپتومایسین مقاومند. رژیم های ضدمیکروبی مورد استفاده عبارتند از TMP-SMX( 10 میلی گرم به ازای هر کیلوگرم وزن بدن در 24 ساعت از ماده ی سولفامتوکسازول در دو دوز منقسم و برای 3 روز تجویز می شود) یا در اطفال بزرگتر، تتراسیکلین( 50 میلی گرم به ازای هر کیلوگرم وزن بدن در 24 ساعت در 4 دزو منقسم برای 2 تا 3 روز) یا داکسی سیکلین( 6 میلی گرم به ازای هر کیلوگرم وزن بدن، حداکثر 300 میلی گرم) در یک دوز واحد، بهتر است بالغین با یک کینولون، مانند سیپروفلوکساسین درمان شوند.

عوارض: خواب آلودگی، تشنج، تغییر در وضعیت هوشیاری، تب، کاهش قند خون، افزایش قند خون و مرگر در بچه ها شایع تر از بالغین می باشند. جایگزینی ناکافی آب و الکترولیت ممکن است به نکروز حاد توبولی منجر شود. در اطفال به شدت بیمار که اسیدوز و کاهش میزان پتاسیم دارند، آریتمی ناشی از هیپوکالمی به مرگ ناگهانی منجر می شود. در کودکانی که سطح پتاسیم بدن آنها پایین است، ممکن است ایلئوس پارالیتیک( فلجی) و اتساع شکمی ایجاد شود که مایع خوراکی را غیرممکن می سازد. خواب آلودگی طولانی مدت، یا تشنج در 10% اطفال کم سن رخ می دهد. اگر تشنج با هیپوگلیسمی همراه باشد، نتیجة آن اغلب کما و مرگ خواهد بود، 3/14% کودکانی که به دنبال ابتلاء به وبا هیپوگلیسمی داشتند، فوت نمودند، در مقایسه با 7/0% مرگ و میر در کودکان فاقد هیپوگلیسمی، هیپوگلیسمی یا افزایش قندخون می تواند به دنبال ترشح اپی نفرین، نوراپی نفرین، کورتیزول، گلوکاگون، و پپتید C و در پاسخ استرس و یا کاهش حجم( هیپوولمی) ایجاد شود. ادم ریه در بعضی از کودکان اتفاق می افتد، که علت احتمالی آن مصرف بیش از حد مصرف مایعات در زمان مایع درمانی می باشد. ممکن است در زمان تصحیح اختلال یا عدم تعادل الکترولینتها، کزاز موقت پدید آید. در کودکانی که با مقادیر فراوانی قند و نمک درمان شده اند، هیپرناترمی یا افزایش سدیم ممکن است مشاهده شود، علیرغم محتوای زیاد سدیم، اگر WHO-ORS به صورت مناسبی مصرف گردد، با هیپرناترمی همراه نخواهد بود؛ این نوع ORS می تواند برای درمان کودکان مبتلا به کم آبی نوع هیپرناترمیک بکار رود.

پیشگیری: عملی ترین روش برای پیشگیری از ابتلا به بیماری وبای مخاطره آمیز در شیرخواران، تغذیه طولانی مدت با شیرمادر می باشد. مصرف غذا و آب سالم و دفع بهداشتی فاضلاب راه حل های طولانی مدت برای حل مشکل می باشند. صرف هزینه، مساحمه و سیاست دولت ها، مانع از پذیرش این نیازهای اساسی می شود و در آینده ای بسیاری نزدیک، ساخت واکسن مؤثر یک مزیت خواهد بود.

واکسن ها: واکسن های فعلی در دسترس که از ارگانیسم های کشته شده تهیه شده اند، در ابتدا در دو دوز تزریقی تجویز می گردند و سپس هر 6 ماه یکبار، دوزهای یادآور تزریق می شود. این واکسن تا 3 الی 6 ماه بعد از تزریق، 50% کارآیی و اثربخشی دارد. به دلیل اثر بخشی کم و شیوع بالای عوارض( درد، اریتم، سفتی موضعی، تب، سردرد)، این واکسن فقط باید برای افراد پرخطر که احتمال مواجهه در آنها بسیار زیاد است، مصرف شود( افرادی که آکلریدریا دارند). مصرف این واکسن برای اطفال کمتر از 6 ماه توصیه نمی گردد. در حال حاضر هیچ کشوری یا مرزی، تزریق واکسن وبا را برای ورود ضروری نمی داند. هرچند منابع محلی ممکن است برگ ثبت تزریق واکسن وبا را برای ورود ضروری بدانند که در این موارد تجویز یک دوز واکسن کافی است. مسافرانی که به نواحی آلوده به وبا مسافرت می کنند باید در مورد مصرف غذا نکات بهداشتی را رعایت کنند.

5) سالمونلا(Non-Typhoid)

انسیدانس: در بسیاری از کشورهای در حال توسعه سالمونلا به علت 5-1 درصد گاستروآنتریت ها می باشد. معمولاً پیدا کردن این عفونت به دنبال خوردن محصولات آلوده حیوانی می باشد.

بیماری زایی: سالمونلا به اپی تلیوم ایلئوم هجوم می برد و با آنتروتوکسین خود موجب اسهال آبکی می شود و وقتی که مخاط صدمه می بیند، ممکن است اسهال خونی باشد. در سالمونلا ممکن است باکتریمی اتفاق افتد که می تواند به عفونت لوکالیزه در دیگر بافتها مثل استخوان و مننژ بیانجامد.

ملاحظات: بیش از دو هزار سروتیپ برای سالمونلا وجود دارد ولی در اغلب حملات گاستروآنتریت های سالمونلایی در انسان، فقط 10-6 مورد آن مسئول می باشد. معمولاً سالمونلا موجب اسهال آبکی حاد همراه با احساس تهوع، کرامپ شکمی( دل پیچه) و تب می شود. قابل توجه اینکه درمان ضدمیکروبی می تواند مدت دفع عامل بیماری زایی را از مدفوع طولانی کند و دیگر اینکه اخیراً سوشهای پایدار آن به آمپی سیلین و کلرامفنیکل و کوتریموکسازول در سراسر دنیا پیدا شده اند.

ج) پروتوزوآ

1) ژیاردیا( Giardia doudenalis)

انسیدانس: ژیاردیا انتشار جهانی دارد. در بعضی از مناطق شیوع این عفونت در کودکان کم سن و سال به 100% می رسد. به طور خیلی شایع کودکان در سنین 5-1 سال به این عفونت مبتلا هستند. ابتلا به ژیاردیا از طریق راه مدفوعی- دهانی، آب یا غذا صورت می گیرد که مخصوصاً در کودکانی که در مکان های شلوغ یا مراکز پرورشگاهی زندگی می کنند، دیده می شود.

بیماری زایی: ژیاردیا روده کوچک را مبتلا می سازد ولی مکانیسم بیماری زایی آن مشخص نشده است. هرچند که درموارد شدید بیماری، صاف شدن اپی تلیوم روده دیده می شود.

ملاحظات: ژیاردیا می تواند عامل اسهال حاد یا پایدار باشد و در بعضی اوقات، سوء جذب همراه با مدفوع چرب، دردهای شکمی و نفخ می دهد ولی در اکثر موارد بدون تظاهرات بالینی است لذا در تشخیص اینکه چه وقت ژیاردیا به عنوان حملات اسهالی است، ایجاد اشکالات زیادی می کند.

زیاردیازیس و بالانتیدیازیس

1-272. ژیاردیا لامبلیا

ژیاردیا لامبلیا یک تک یاخته تاژکدار است که در دئودنوم و روده کوچک عفونت ایجاد می کند. عفونت باعث تظاهرات بالینی متفاوت از کولونیزاسیون بدون علامت تا اسهال حاد و مزمن و سوءتغذیه می شود. عفونت در کودکان شایع تر از بالغین است. ژیاردیا در مناطقی که از نظر بهداشتی پایین هستند اندمیک می باشد و همچنین یک علت مهم موربیدیتی در کشورهای در حال توسعه که دارای مهدکودک های شهری، انستیتو افراد عقب مانده و اپیدمی های ناشی از آب و غذا می باشند محسوب می گردد. ژیاردیا یک پاتوژن قابل ملاحظه در افراد با سوءتغذیه، نقص ایمنی و فیبروزکیستیک( Cystic Fribrosis) می باشد.

اتیولوژی: سیکل زندگی ژیاردیا از دو مرحله تشکیل شده است: کیست وتروفوزوئیت. عفونت ژیاردیا در انسان با خوردن فقط 10 تا 100 کیست روی می دهد. کیست های خورده شده تقریباً 10-8 میکرومتر بوده و هر یک در ابتدای روده کوچک 2 تروفوزوئیت تولید می کند. تروفوزوئیت ها در داخل دئونوم و ابتدای ژژنوم کولونیزه شده و به سلولهای اپی تلیالی روده که حاوی brush border هستند می چسبند و به وسیله تقسیم دوتایی تکثیر می شوند. بدنه تروفوزوئیت به شکل قطره اشک است. 20-10 میکرومتر طول و 10-5 میکرومتر عرض دارد و شامل 2 هسته جلویی، یک صفحه شکمی بزرگ و یک انحنا در قسمت پشتی و میانی بدن می باشد که در چهار جفت تاژک از آن جدا می شود. تروفوزوئیت جدا شده، از روده عبور کرده و به شکل کیست بیضی شکل در می آید که حاوی 4 هسته است. کیست ها در مدفوع افراد عفونی وجود دارند و ممکن است در آب برای مدت 2 ماه زنده بمانند. قابلیت زنده ماندن آنها با غلظت معمولی از کلر که برای تصفیه آب نوشیدنی استفاده می شود تحت تأثیر قرار نمی گیرد.

گونه های ژیاردیا که انسان را عفونی می کنند از نظر بیولوژیکی گوناگون هستند و این با تفاوت در آنتی ژن ها، محدودیت الگوی اندونوکلئاز، اثر انگشت DNA( DNA Fingerprinting)، الگوی ایزوانزیم ها Pulsed field gel electrophoresis نشان داده می شود. تفاوت در تظاهرات بالینی و حساسیت آنتی بیوتیکی گونه های مختلف ناشناخته باقی مانده است.

اپیدمیولوژی: ژیاردیا توزیع جهانی دارد و شایع ترین انگل در نمونه های مدفوع در ایالات متحده است. از نظر سنی ژیاردیا در دوران کودکی بیشتر روی می دهد و بعد از بزرگسالی شروع به کاهش می نماید. میزان حاملین بدون علامت ژیاردیا در ایالات متحده 7-3 درصد بوده و در مناطق جنوبی و در کودکان زیر 36 ماه که در مراکز نگهداری کودکان هستند میزان آن 20% است، حاملین بدون علامت ممکن است برای چندین ماه باقی بمانند. انتقال ژیاردیا در گروههای با ریسک بالا شامل کودکان و مستخدمین در مهد کودکها، مصرف کنندگان آب آلوده مسافر به مناطق خاص دنیا، مردان هم جنس باز، اشخاص در مواجهه با حیوانات خاص شایع است. مخزن و وسیله اصلی برای گسترش ژیاردیا، آب آلوده با کیست ژیاردیا می باشد. انتقال از طریق غذا به طور مکرر ثابت شده است. بیشتر اپیدمی ناشی از آب به علت خوردن آب تصفیه نشده یا تصفیه شده به طور ناصحیح می باشد. برای توریست ها در این مناطق همچنین مواجهه با آب آلوده به صورت تفریحی مثل استخرهای شنا ریسک بالایی محسوب می گردد. کیست ژیاردیا نسبتاً مقاوم به کلر و اشعه نوری التراویوله می باشد. جوشاندن برای غیرفعال کردن کیست مؤثر است. گسترش شخص به شخص خصوصاً در مناطقی که از نظر استانداردهای بهداشتی پایین هستند، تماس مدفوعی دهانی زیاد، و جوامع شلوع روی می دهد. حساسیت اشخاص، فقدان آموزش بهداشت، شلوغی و آلودگی محیط به مدفوع به انتقال پاتوژنهای روده ای مثل ژیاردیا در مهدکودکها کمک می کند. مهدکودکها در انتقال ژیاردیا در شهر نقش مهمی دارند و احتمال حمله ثانویه در افراد خانواده 30-17 درصد است. کودکان مهد کودک چندین ماه کیست را دفع می کند. نقص ایمنی هومورال مثل هیپوگاماگلوبولینمی Common Variable و آگاگلوبولینمی وابسته به X به عفونت علامت دار مزمن ژیاردیا مستعد می کند، لذا ایمنی هومورال در کنترل ژیاردیا اهمیت دارد. شواهدی مطمئن و متقاعدکننده وجود ندارد که نشان دهد بیماران با ایدز یا نقص انتخالی IgA بیماری شدیدتر یا طولانی تر داشته باشند. بروز عفونت ژیاردیا در بیماران با فیبروزکیستیک، بیشتر است علت آن شاید افزایش مقادیر موکوس باشد که باعث حفاظت ارگانیسم از فاکتورهای میزبا دئونوم می شود. شیر انسان شامل IgA ترشحی و گلیکوکنژوگه است که ممکن است باعث حفاظت اطفال در نرسری گردد.

تظاهرات بالینی: دوره کمون ژیاردیا یا معمولاً 2-1 هفته است ولی ممکن است طولانی تر باشد علائم بالینی، وابسته به تداخل ژیاردیا و میزبان طیف وسیعی دارد. کودکان در مواجهه با ژیاردیا لامبلیا ممکن است ارگانیسم را بدون هیچ گونه علامتی دفع کنند یا اسهال عفونی حاد یا مزمن با علائم و نشانه های مداوم دستگاه گوارشی، شامل Failure to thrive بیابند. اغلب موارد عفونت در کودکان و بالغین هر دو بدون علامت است. معمولاً گسترش خارج روده ای وجود ندارد. ولی گاهی تروفوزوئیت به داخل مجاری پانکراس و صفراوی مهاجرت می کند. عفونتهای علامت دار در کودکان بیشتر از بالغین روی می دهد. اغلب بیماران علامت دار دوره محدودی از اسهال حاد، یا بدون تب خفیف، تهوع و بی اشتهایی را داشته اند در تعداد کمی یک سیر متفاوت یا طول کشنده با اسهال، اتساع و کرامپ شکمی، نفخ، بی حالی، گازشکمی، تهوع، بی اشتهایی و کاهش وزن روی می دهد.( جدول 1-272). در ابتدا ممکن است مدفوع فراوان و آبکی باشد و بعداً چرب و بدبو و شناور( Float) شود. مدفوع شامل خون، موکوس یا لوکوسیت نیست. درجات متفاوت از سوءتغذیه ممکن است روی دهد. اختلال در الگوی مدفوع به صورت پریودهایی از یبوست و حرکات نرمال روده ممکن است دیده شود. سوء جذب شکر، چربی و ویتامین های محلول در چربی به خوبی قطعی شده است و ممکن است مسئول کاهش وزن مشخص باشد.

جدول 1-272. علائم و نشانه های ژیاردیازیس

% شیوع      علامت

100-46 اسهال

97-72 بیحالی- ضعف

97-42 اتساع شکمی

97-35 نفخ

81-44 کرامپ شکمی

79- 14 تهوع

79-15 مدفوع چرب و بدبو

73-41 بی اشتهایی

73-53 کاهش وزن

35-14 استفراغ

28-0 تب

27-0 یبوست

تشخیص: ژیاردیا باید در کودکان کم سن و سال در مهد، یا هر شخصی که تماس با مورد ابتلا داشته یا سابقه ای اخیر به مناطق اندمیک را ذکر می کند یا کسی که اسهال مداوم، اسهال متناوب و یبوست، سوءجذب، دردهای کرامپی شکم و نفخ یا اختلال Failure to thrive و کاهش وزن دارد باید در نظر گرفته شود. تشخیص قطعی ژیاردیا با اثبات تروفوزوئیت، کیست، یا آنتی ژن ژیاردیا در نمونه مدفوع یا مایع دئودنوم می باشد. چندین تایپ از نمونه های دستگاه گوارش برای تشخیص عفونت ژیاردیا می تواند استفاده شود. برای هر دو کیست و توروفوزئیت ژیاردیا، تشخیص از روی اسمیر مستقیم مدفوع یا بعد از تغلیظ نمونه، داده می شود. مدفوع باید در 1 ساعت اول آزمایش گردد. در غیر این صورت باید در ویال حاوی پلی وینیل الکل( PVA) یا فرمالین 105 نگهداری شود که هر دوی اینها مشخصات ظاهری انگل را حفظ می کنند. تروفوزوئیت در مدفوع شکل به علت عبور سریع از روده ممکن است دیده شود در خارج از دستگاه گوارش تروفوزوئیت باقی نمی ماند. کیست ها در خارج از دستگاه گوارش پایدار مانده و شکل عفونی انگل هستند. در بیمارانی که تشخیص ژیاردیا مطرح است ولی آزمایش نمونه مدفوع برای ژیاردیا منفی می باشد، آسیپراسیون یا یبوپسی یا قسمت فوقانی ژژنوم باید صورت گیرد. در یک نمونه تازهف تروفوزوئیت معمولاً در Wet mount مستقیم قابل رؤیت است. روش دیگری که مایع دئودنوم به طور مستقیم بدست می آید و به صورت رایج در دسترس است. انتروتست( Entero- test) یا یبوپسی دئودنوم می باشد. نمونه یبوپسی می تواند به صورت touch preparation و یا مقاطع بافتی تشخیص ژیاردیا و دیگر پاتوژن های روده ای و همچنین تغییرات بافتی( هیستولوژیک) استفاده شود. یبوپسی روده کوچک در بیمارانی که علائم بالینی مشخصه ژیاردیا را دارند ولی اسمیر مدفوع و نمونه مایع دئودنوم آنها منفی است و یکی از علائم ذیل را دارند: یافته های رادیوگرافی مختل مثل ادم و سگمانتاسیون در روده کوچک، تست مختل لاکتوز، عدم وجود IgA ترشحی، هیپوگاماگلوبولینمیا یا آکلریدری باید صورت گیرد. مواد دارویی شامل آنتی بیوتیک، آنتی اسید، ضداسهالف انما و مواد مسهل در تشخیص ارگانیسم با تغییر در مشخصات ظاهری تداخل ایجاد کرده و یا باعث ناپدید شدن موقتی انگل در مدفوع می شوند. لذا از مصرف این مواد 72-48 ساعت قبل از جمع آوری مدفوع در تشخیص ژیاردیا باید اجتناب کرد. مصرف مواد حاجب مثل باریم نیز وجود انگل را ماسکه می کند.

آزمایش مستقیم مدفوع که به طور مناسب انجام شود تشخیص را در بیش از 70% بیماران در یک در نوبت، 85% در دو نمونه و در سه نمونه در بیش از 90% موارد تعیین می کند. مقایسه آزمایش مدفوع و آسپیراسیون روده کوچک در بیماران اسهالی نشان داد که انگل در 50% موارد اسمیر مدفوع در بیمارانی که درگیری روده کوچک با آسپیراسیون ثابت شده بود وجود داشت. آزمایشگاهها می توانند میزان معرف( reagent) و هزینه پرسنلی را توسط جمع کردن ( Pooling) نمونه های ارجاع شده برای ارزیابی ژیاردیا توسط میکروسکوپ یا (EIA) Enzyme immuno assay کاهش دهند. تلاشهای انجام شده در پیشرفت تست های تشخیصی شامل مصرف آنتی بادی مونوکلونال یا آنتی سرا پلی کلونال علیه آنتی ژن اختصاصی ژیاردیا در EIA یا ارزیابی ایمونوفلورسانت می باشد، واکنش زنجیره ای پلیمراز و سیستم تشخیصی براساس پروب ژنی به صورت اختصاصی برای ژیاردیا در پیگیری محیطی استفاده می شود. بررسی روده کوچک با رادیوگرافی و ماده حاجب ممکن است یافته های غیراختصاصی شامل ضخامت نامنظم چین های مخاطی را نشان دهد شمارش خونی معمولاً نرمال است و ژیاردیا با ائوزینوفیلی همراه نیست.

درمان: کودکان با اسهال که ژیاردیا در آنها یافت شده باید دارو دریافت کنند علاوه بر این کودکانی که اختلال( FTT) یا تظاهرات سوئجذب یا علائم دستگاه گوارشی مثل اسهال مزمن دارند باید درمان شوند. حاملین بدون علامت معمولاً نیازی به درمان ندارند مگر در موارد خاص مثلاً در کنترل اپیدمی برای پیشگیری از انتقال خانگی به وسیله کودکی که چهار دست و پا راه می رود (toddler)، زنان حامله و بیماران با هیپوگاماگلوبولینمی یا فیبروزکیسیتک و در موقعیتهایی که نیاز به آنتی بیوتیک خوراکی است در حالی که ژیاردیا باعث سوء جذب آنتی بیوتیک می شود. چند دارو در ایالات متحده برای درمان بیماران با ژیاردیازیس در دسترس می باشد. این داروها شامل مترونیدازول، که داروی انتخابی است و فورازولیدون و پارمومایسین است( جدول 2-272). پارمومایسین یک آمینووگلیکوزید غیرقابل جذب است که در دوران حاملگی استفاده می شود ولی هنوز در این مدت تست نشده است. تینیدازول در کشورهای دیگر به صورت تک دوز درمان مصرف می گردد. ولی در ایالات متحده در دسترس نیست. میزان بهبودی با مترانیدازول 92% و با فورازولیدون 84% می باشد. تنها داروی مایع در دسترس برای کودکان فورازولیدون است که میزان معالجه با آن 92% می باشد.

جدول 2-272. درمان ضدمیکروبی خوراکی ژیاردیازیس

Adult Dose

Pediatric Dose

Antimicrobial Agent

250mg 3 times a day for 5 days

15mg/kg/24 hr in 3 divided doses for 5 days( maximum 750 mg/24 hr)

Metronidazole

 

(Flagyl)

100mg 4 times a day for 10 days

6mg/kg/24 hr in 4 divided does for 10 days(maximum 400 mg/24hr)

Furazolidone   (Furoxone)

30 mg/kg/24 hr in 3 didvided doses for 7 days

Not recommended

Paromomycin

 

پیش آگهی: در کسانی که عفونت مجدد قطعی نشده و در موارد عدم وجود نقص ایمنی مثل اختلال ایمونوگلوبولین ها علیرغم مصرف مناسب آنتی بیوتیک، ممکن است علائم عود کند. چندین مطالعه اثبات کرده اند که تنوع در حساسیت آنتی میکروبیال در گونه های ژیاردیا وجود دارد و در بعضی از موارد مقاومت اثبات شده است. درمان ترکیبی ممکن است در بیمارانی که عفونت بعد از درمان تک دارویی ادامه دارد و عفونت مجدد هم روی نداده است، مفید باشد.

پیشگیری: اشخاص عفونی و اشخاص در ریسک، باید بعد از هر تماسی با مدفوع دستها را بشویند. این مسئله درمهد کودک، در مراقبین شیرخواران که از کهنه استفاده می کنند، جایی اسهال شایع و احتمال حاملین ژیاردیا بالا است اهمیت خاصی دارد. روشهای تصفیه عمومی آب شامل کلرزنی، سدیمانتاسیون و فیلتراسیون است. غیرفعال سازی کیست ژیاردیا به وسیله کلر نیازمند هماهنگی مسائل مختلف مثل غلظت کلر، درجه اسیدیتی( PH) آب، کدورت، درجه حرارت و زمان تماس می باشد. این مسائل به طور متناسب در همه شهرداری ها کنترل نمی شود و تقریباً در استخرهای شنا غیرممکن است. در مسافرت به مناطق اندمیک باید از مصرف غذای پخته نشده که ممکن است در رشد، شسته شدن یا آماده شدن، با آب آلوده تماس یافته باشد، پرهیز شود. تصفیه آب آشامیدین با فیلتری که سایز سوراخهای آن یک میکرومتر یا کمتر باشد یا جوشاندن شدید آب حداقل یک دقیقه، حاصل می گردد. تصفیه آب باکلر باید کمتر موثر است ولی به صورت روش های جایگزین، وقتی که فیلتراسیون یا جوشاندن امکان پذیر نباشد، استفاده می شود.

2-272. بالانتیدیازیس

بالانتیدیازیس Coli یک تک یاخته مژک دار و بزرگترین تک یاخته ای است که انگل انسان می باشد. تروفوزوئیت و کیست هر دو مدفوع تشخیث داده می شوند. بیماری ناشی از این ارگانیسم در ایالات متحده ناشایع است و معمولاً وقتی که ارتباط نزدیک انسان با خوک وجود دارد گزارش می شود، خوک میزبان طبیعی این ارگانیسم است. ارگانیسم روده بزرگ را عفونی می کند و علائم درگیری روده بزرگ مشابه آنچه در آمبیازیس دیده می شود. یعنی تهوع، استفراع، درد قسمت پایین شکم و زورپیچ روی می دهد. در عفونت مزمن، کرامپ شکمی، اسهال آبکی باموکوس، اسهال خونی به طور ناشایع و اولسرکولون مشابه آمبیازیس اتفاق می افتد. گسترش خارج روده ای B.coli دیده نشده است. تشخیص با Saline mounts مستقیم، با دیدن تروفوزوئیت( با طول 100-50 میکرومتر) یا کیست بیضوی یا کروی( با قطر 70-50 میکرومتر) در نمونه مدفوع داده می شود. تعداد تروفوزوئیت ها بیشتر از کیست است. رژیم درمانی توصیه شده مترونیدازول روزانه در سه دوز منقسم حداکثر  در هر دوز) خوراکی به مدت 5 روز یا تتراسیکلین(  روزانه در چهار دوز منقسم حداکثر  در هر دوز) خوراکی به مدت 10 روز در اشخاص 8 ساله یا بزرگتر است. رژیم جایگزین یدوکینول(  روزانه در 3 دوز، حداکثر 650 میلی گرم در هر دوز) خوراکی برای 20 روز می باشد. جلوگیری از آلودگی محیط با مدفوع خوک راه اصلی کنترل بیماری است.

آمیبیازیس

آمیبیازیس: عفونت انسان با آمیبیازیس در همه جای دنیا شایع است. بیماری در نواحی گرمسیر خصوصاً در مناطقی که از نظر استانداراهای بهداشتی و اقتصادی، اجتماعی پایین هستند اندمیک می باشد.  آمیب، انگل لوله گوارشی است و در اکثر موارد، بدون علامت و سکل بوده و یا علائم کمی ایجاد می کند در تعداد کمی از افراد ارگانیسم به مخاط روده تهاجم کرده و یا ممکن است به دیگر ارگانها خصوصاً کبد گسترش یابد.

اتیولوژی: دو نوع آمیب با موروفولوژی مشابه از نظر ژنتیکی گونه های مجزایی هستند. به طور شایع در انسان باعث عفونت می شوند. انتامبا dispar گونه های شایع تر بوده و فقط موجب حامل بدون علامت می گردد. انتامباهیستولیتیکا گونه بیماری زا است و می تواند باعث تهاجم و بیماری علامت دار شود. پنج گونه دیگر از آمیب که غیر بیماری زا هستند به طور ناشایع در دستگاه گوارشی انسان کولونیزه می شوند که  شامل:

E.moshkovskii,E.gingivalis, E.hartmanii, E.coli,E.polecki

عفونت با خوردن کیست انگل روی می دهد. کیست ها 18-10 میکرومتر بوده و حاوی 4 هسته می باشند. آنها مقاوم به شرایط محیطی مثل درجه حرارت پایین، غلظتی از کلر شایع جهت تصفیه آب استفاده می شود، می باشند. انگل در حرارت 55 درجه سانتیگراد کشته می شود. کیست خورده شده که مقاوم به اسید معده و آنزیم های هضمی است در روده کوچک به هشت تروفوزوئیت تبدیل می شود. این کیست ها بزرگ بوده و ارگانیسم های متحرک فعالی هستند که در روده بزرگ کولونیزه می گردند و در شرایطی که هنوز شناخته نشده است ممکن است به مخاط تهاجم کنند. عفونت با تروفوزوئیت منتقل نمی گردد، چون در خارج از بدن یا در PH پایین محیط یا محتویات معده سریعاً دژنره می شوند، قطر متوسط تروفوزوئیت 25 میکرومتر است و یک هسته کروی منفرد دارد که شامل کروماتین محیطی ظریف و یک نوکلئولوس مرکزی است. اندوپلاسم دارای واکوئل نیز می باشد. در موارد آمبییازیس مهاجم، اریتروسیت هم ممکن است دیده شود.

اپیدمیولوژی: شیوع عفونت آمیبی در مناطق مختلف دنیا بین 5 تا 81% متغیر بوده و بیشترین شیوع در مناطق گرمسیر است. انسان مخزن اصلی می باشد. تخمین زده می شود که 10% مردم دنیا یعنی تقریباً 480 میلیون نفر با E.dispar 10 برابر E.histolytica می باشد، بیماری علامت دار در 10% افراد آلوده به انتاموبا هیستولتیکا روی می دهد. تقریباً در 1% افرادی که با میکروسکوپ نوری عفونت با انتامباهیستولتیکا ثابت شده عفونت مهاجم روی می دهد. گسترش انگل به ارگانهای داخلی مثل کبد در تعداد کمی از افراد عفونی رخ می دهد و در کودکان کمتر از بالغین می باشد. گرچه مناطق اندمیک در آفریقا، آمریکای لاتین، هند و آسیای جنوب شرقی است ولی عفونت محدود به مناطق گرمسیر نیست. در ایالات متحده، در افراد با ریسک بالا شامل اشخاص با ناتوانی های مزمن، کودکان، با عقب ماندگی ذهنی، مردان هم جنس باز، مهاجرین از مناطق آندمیک، مسافرت به مناطق اندمیک، کارگران مهاجر و اشخاص با وضعیت اجتماعی و اقتصادی پایین، آمیبیازیس دارای شیوع تخمینی 4-1 درصد است. اغلب کودکان آلوده به انتاموبا در این گروهها قرار می گیرند. شایع ترین راههای عفونت، شامل تماس دهانی، مدفوع مستقیم و مصرف غذا یا نوشیدنی آلوده به کیست آمیب می باشد. آب تصفیه نشده و مدفوع انسان که به عنوان کود استفاده می شود منابع مهم عفونت هستند. دست اندرکاران غذا که به کیست آمیب آلوده باشند در گسترش عفونت نقش دارند. در انتقال شخص به شخص تماس مستقیم با مدفوع آلوده مسئول ایجاد عفونت می باشد.

پاتوژنز: تروفوزوئیت که مسئول تهاجم بافتی و تخریب است در مخاط کولون، به گیرنده لکتین اختصاصی- گالاکتوز متصل می شد به نظر می رسد این گیرنده همچنین باعث مقاومت به لیز با واسطه کمپلمان می گردد. بعد از اتصال به مخاط کولون، آمیب یک پروتئیناز غنی از سیستثین را آزاد می کند که باعث نفوذ آمیب به داخل لایه اپی تلیال می شود. ترفوزوئیت انتاموبا هینستولتیکا نیاز به تماس مستقیم، به سلول هدف برای از بین بردن آن دارد. سلول میزبان با پپتید تشکیل دهنده اسپور، فسفولیپاز و همولیزین آزاد شده از تروفوزوئیت تخریب می شود. وقتی تروفوزوئیت انتامبا هیستولتیکا مخاط روده را مورد تهاجم قرار می دهد. تخریب بافتی( اولسر) پدید می آید. به خاطر ظرفیت سیتولیتیکی ارگانیسم پاسخ التهابی ختصر در ناحیه اولسر وجود دارد. ارگانیسم تکثیر شده و از یک سمت به عمق اپی تلیوم روده گسترش می یابد و زخم مشخص شکل قمقمه( Flask shaped) را ایجاد می کند. این ضایعات به طور شایع در ناحیه سکوم، کولون عرضی و سیگموئید دیده می شوند. آمیب اگر به کبد برسد ضایعات لیتیک مشابه ایجاد می کند که آنها را آبسه می نامند. هرچند آنها گرانولوسیت ندارند. گسترش تخریب بافتی توسط آمیب در غیاب یک پاسخ التهابی موضعی میزبان با وجود پاسخ سلولی و هومورال( آنتی بادی) یک معمای علمی بزرگ است.

تظاهرات بالینی: علائم بالینی از فرد دفع کننده کیست، بدون علامت تاکولیت آمیبی، دیسانتری، آمبوما( ameboma) و بیماری خارج روده ای متغیر می باشد. تا به حال E.dispar با بیماری علامت دار دیده نشده است. در 90% افراد عفونت با انتامبانیستولتیکا بدون علامت است ولی به جهت قدرت تهاجم باید درمان شود. حالات شدید بیماری در کودکان کم سن و سال، زنان حامله، افراد سوءتغذیه واشخاصی که کورتن مصرف می کنند، روی می دهد. بیماری خارج روده اغلب فقط کبد را درگیر می کند ولی دیگر تظاهرات نادر خارج روده ای عبارتند از: آبسه مغزی، بیماری پلور وریه، اولسر در پوست و ضایعات در دستگاه تناسلی ادراری.

آمیبیازیس روده ای: آمیبیازیس روده ای ممکن است 2 هفته بعد از عفونت یا ماهها بعد از آلودگی روی می دهد. شروع آن معمولاً تدریجی بوده و با دردهای کولیکی شکم و افزایش حرکات روده( 8-6 بار روزانه) همراه می باشد. اسهال آن اغلب همراه تنسموس است مدفوع همراه رگه خونی، موکوس، و تعداد کمی لوکوسیت می باشد. علائم و نشانه های عمومی ژنرالیزه به طور مشخص وجود ندارند و تب فقط در  بیماران دیده می شود. کولیت آمیبی شدید در اطفال و کودکان کم سن به سرعت پیشرفت کرده و قسمت های خارج روده را گرفتار می کند و مرگ و میر بالایی خصوصاً در کشورهای گرمسیری ایجاد می نماید. گاهی دیسانتری آمیبی با شروع ناگهانی تب، لرز و اسهال شدید همراه است که منجر به دهیدراتاسیون و اختلال الکترولیتی می شود. در تعداد کمی از بیماران عوارضی مثل آمبوما، توکسیک مگاکولون، گسترش خارج روده یا پارگی موضعی و پریتونیت روی می دهد. به طور ناشایع یک شکل مزمن کولیت آمیبی به صورت بیماری التهابی روده تظاهر می کند و اسهال خونی و درد شکم به صورت مکرر در چندین سال روی می دهد. آمبوما( ameboma) یک منطقه ندولر با التهاب رولیفراتیو است که گاهی در آمیبیازیس مزمن پدید می آید و اغلب در دیواره کولون ایجاد می شود. قبل از درمان بیماری التهابی روده با کورتن باید آمیبیازیس مزمن را رد کرد.

آمیبیازیس کبدی: آمبییازیس کبدی یک، تظاهر خیلی جدی از عفونت منتشر است. هرچند آمیبیازیس روده ای کبد به طور منتشر بزرگ می شود ولی آبسه کبدی در کمتر از 1% اشخاص عفونی روی می دهد و گاهی در بیماران بدون سابقه واضح از بیماری روده ای نیز پیش می آید. در کودکان تب، مشخصه آبسه آمیبی کبدی است و با بزرگی و حساسیت کبد، درد و اتساع شکمی همراه می باشد. تغییر در قاعده ریه راست مثل بالازدگی دیافراگم، اتلکتازی و افیوژن ممکن است روی دهد. یافته های آزمایشگاهی مؤید لکوسیتوز مختصر، آنمی متوسط، افزایش سرعت سدیمانتاسیون اریتروسیت و افزایش غیراختصاصی آنزیم های کبدی( خصوصاً الکالین فسفاتاز) می باشد. آزمایش مدفوع جهت بررسی آمیب در بیش از 50% بیماران با آبسه آمیبی کبد به طور قطع منفی است. در اکثر بیماران CT اسکن و MRI( تصویر رزونانس مغناطیسی) یا اسکن ایزوتوپ می تواند سایز و حدود حفره آبسه کبدی را مشخص کند. اغلب بیماران یک حفره منفرد در لوب راست کبد دارند گرچه در مطالعات اخیر با استفاده از CT، افزایش در آبسه های متعدد و درگیری لوپ چپ معلوم شده است. آبسه آمیبی کبد در صورت تاخیر تشخیصی درمانی ممکن است به داخل پریتوان، قفسه صدری یا پوست پاره شود.

تشخیص: تشخیص براساس پیدا کردن ارگانیسم در نمونه مدفوع است، اسمیر به دست آمده از راه سیگموئیدوسکوپی، نمونه بیوپسی بافتی یا ندرتاً آسپیراسیون آبسه کبدی می باشد. آزمایش مدفوع تازه در سه نوبت، توسط پرسنل آزمایشگاهی مجرب، حساسیت 90% برای تشخیص انتامبا را دارد. نمونه مدفوع تازه باید در مدت 30 دقیقه بعد از پاساژ و غربالگری برای تروفوزوئیت متحرک و حاوی اریتروسیت آزمایش گردد. هر وقت آمیبیازیس حدس زده می شود یک نمونه اضافی مدفوع در پلی وینیل الکل برای آزمایش بعدی نگهداری شود. وقتی که نمونه مدفوع از نظر آمیب منفی، ولی احتمال آمیبیازیس بالا باشد، اندوسکوپی و بیوپسی از مناطق مشکوک باید صورت گیرد. متأسفانه یافته های میکروسکوپی قادر به افتراق انتامباهیستولتیکا و E.dispar  نیستند مگر اینکه اریتروسیت فاگوسیت شده در هیستولتیکا دیده شود. بیماران با کولیت مهاجمی آمیبی خون مخفی در مدفوع دارند. آنتی بادی های ضدآمیبی در سرم قابل اندازه گیری هستند، در 95% افراد با بیماری علامت دار در مدت بیش از 7 روز سرولوژی مثبت می شود. در اکثریت حاملین بدون علامت گونه های پاتوژن انتاموبا نیز سرولوژی مثبت است. E.dispar قادر به ایجاد پاسخ هومورال نمی باشد. حساس ترین تست سرولوژیکی، هماگلوتیناسیون غیرمستقیم است که تا سالها پس از عفونت مهاجم مثبت باقی می ماند. وقتی که افتراق E.dispar از انتاموبا هیستولتیکا امکان پذیر نباشد، بررسی آنتی ژن در مدفوع یا سرم تشخیص را اثبات می کند. تستهای بررسی آنتی ژن هنوز به طور روتین در دسترس نیستند.

درمان: دو نوع دارو در درمان عفونت با انتامباهیستولتیکا استفاده می شود. کشنده های آمیبی داخل روده ای( لومینال) مثل یدوکینول، پارمومایسین و دیلوکسانیدفوروات در داخل روده اثر می کنند. مترونیدازول و یا دیگر نیتروایمیدازول ها، کلروکین و دی هیدروامتین در درمان آمیبیازیس مهاجم مؤثرند. همة افراد با کیست یا تروفوزوئیت انتاموبا هیستولتیکا در مدفوع یا بدون علامت باید درمان شوند. یدوکینول داروی خط اول برای درمان حاملین بدون علامت کیست است. مقدار آن  روزانه در سه دوز تقسیم( حداکثر  در هر دوز) در مدت 20 روز به صورت خوراکی می باشد. پارمومایسین یک آمینوگلیکوزید غیرقابل جذب، آلترناتیو یدوکینول است و مقدار آن  روزانه در 3 دزو منقسم به صورت خوراکی برای مدت 7 روز می باشد. دیلوکسانید فوروات فقط در بعضی از مراکز کنترل و پیشگیری بیماری( ) در دسترس است. سمیت آن نادر می باشد. ولی دارو در بچه های کمتر از 2 سال نباید مصرف شود در آمبیاز مهاجم روده ای، کبدی یا دیگر ارگانها استفاده از مترونیدازول یک داروی کشنده آمیب بافتی لازم است. رژیم توصیه شده  روزانه در سه دوز منقسم( حداکثر 750-500 میلی گرم در هر دوز) به صورت خوراکی برای مدت 10 روز است. دو نیتروایمیدازول مرتبط، تینیدازول( tinidazole) و ارنیدازول( ornidazole) در دسترس بوده و در خارج از ایالات متحده استفاده می شوند. عوارض جانبی مترونیدازول، شامل تهوع، ناراحتی شکمی و مزه فلز است. این عوارض ناشایع هستند و بعد از تکمیل درمان برطرف می شوند. مترونیدازول همچنین یک کشنده آمیبی داخل روده ای نیز هست ولی کمتر به این منظور استفاده می شود و باید بعد از آن یک داروی لومینال نیز استفاده کرد. انتاموبا هیستولتیکا مقاوم به مترونیدازول گزارش نشده است. در موارد برق آسا( فولمینانت) بیماری، بعضی از افراد مجرب، افزودن دی هیدروامیتن( که فقط از طریق CDC در دسترس است) برای چند روز اول به طریقه زیرجلدی یا عضلانی( هرگز داخل وریدی استفاده نشود) توصیه می کنند مقدار آن  روزانه می باشد. برای دریافت دارو باید بیمار بستری شود اگر تاکیکاردی، پایین افتادن موج ، آریتمی یا پروتئینوری روی دهد دارو باید قطع گردد. کلروکین که در کبد تغلیظ می شود ممکن است در درمان آبسه آمیبی کبد مفید باشد. در مواردی که احتمال پارگی آبسه وجود دارد یا پاسخ بالینی بیمار در 6-4 روز بعد از شروع داروی کشنده آمیب ضعیف باشد آسیپراسیون از ضایعات بزرگ یا آبسه لوب چپ ممکن است ضرورت یابد آزمایش مدفوع هر 2 هفته باید تکرار شود تا نتایج منفی بعد از تکمیل درمان، معالجه( ) را قطعی کند.

پیش آگهی: اغلب بیماران یا حامل بدون علامت می شوند و یا بیماری در آنها ریشه کن می گردد. مرگ در حدود 5% از اشخاص با عفونت خارج روده ای روی می دهد.

پیشگیری: کنترل آمبیازیس می تواند با رعایت بهداشت شخصی و اجتناب از تماس دهانی مدفوعی صورت گیرد. آزمایش منظم از دست اندرکاران غذا و بررسی حملات اسهال در تعیین منشأ عفونت در بعضی اجتماعات کمک کننده است. داروی پروفیلاکسی یا واکسن برای آمیبازیس در دسترس نیست.

 


منابع:

نلسون، بیماری های عفونی کودکان........................ زیر نظر دکتر علی اکبر ولایتی

اصول کاربردی مایع درمانی و اسهال در نوازدان و کودکان..... تألیف و ترجمه دکتر احمد شاه فرهت- دکتر محمدعلی یگانه

آب و املاح درمانی در کودکان....................................... مؤلف دکتر عبداله کریمی

+ نوشته شده در  سه شنبه بیستم دی 1390ساعت 19:39  توسط فرناز امینی |